ölüm oranı hesaplaması bakımından herkesin kafasını karıştırmış olan virüs. an itibariyle (ve oldukça garip bir şekilde) herkes kendi kafasına göre bir ölüm oranı ortaya koymakta bu virüsle ilgili (genelde bizim ülkemize özgü bir durum sanırım bu). dolayısıyla bu konuyu açıklığa kavuşturmaya çalışmak farz oldu. biraz uzun olacak kusura bakmayın.
baştan belirtmemde fayda var, konunun uzmanı (tıp eğitimi almış biri, sağlıkçı ve/veya doktor) değilim ve yazdıklarım bu konu üzerine yapmış olduğum araştırmalara dayanıyor. bu konuda uzman kişilerin daha detaylı bilgiler verebileceğine de eminim. burada esas amacım, salgın hastalıklar bakımından yapılan ölüm oranı hesaplamalarında kullanılan terimlerin ve metotların farklılıklarını ve hesaplama şekillerini (avantaj ve dezavantajlarıyla birlikte) ortaya koymak, devamında ise yapılan son araştırmalar kapsamında
covid-19 için belirlenen ölüm oranını açıklamak. aşağıdaki açıklamaların temel olarak dayanakları da şu kaynaklardır:
cdc(
https://www.cdc.gov/...sson3/section3.html) brittanica(
https://www.britannica.com/.../case-fatality-rate) wikipedia (
https://en.wikipedia.org/wiki/Case_fatality_rate) who (
https://www.who.int/hac/about/definitions/en/) hpn makalesi (
https://odihpn.org/...tarian-emergencies/) -> who tarafından kaynak gösterilen makale
lancet’te yayınlanan covid-19 ölüm oranı makalesi (
https://www.thelancet.com/...20)30243-7/fulltext)öncelikle, salgın hastalıklar sırasında ve sonrasında, toplam ölümlerin yüzdesel olarak ifade edilebilmesi için kullanılan temel üç tane farklı terim mevcut (temel olan 3 tanesine değineceğim, bunun dışında oldukça fazla sayıda farklı terim ve hesaplama metodu bulunuyor ve bunların her biri farklı alanlarda hesaplama yaparak farklı oranlar ortaya koyuyor örn: cinsiyet/ırk bazlı fatalite oranı, yaşa göre uyarlanmış fatalite oranı vs.). bu üç temel terim şu şekilde (terimlerin ingilizcesi üzerinden gidiyorum yanlarına türkçe tercümelerini de ekliyorum, ancak türkçe terimler tam olarak tıbbi karşılıkları olmayabilir, bilenler varsa düzeltebilir):
cfr: case fatality rate (vaka ölüm oranı)
ifr: infection fatality rate (enfeksiyon ölüm oranı)
mr: mortailty rate (fatalite oranı)
`1) cfr – vaka ölüm oranı`
bu terim özellikle
covid-19 ölüm oranı hesaplamalarında en çok karşımıza çıkan terim.
cfr, isminden de anlaşılacağı üzere, bir salgın hastalıkta, hasta olarak tespit edilmiş olan kişilerden (vakalardan) toplam kaç tanesinin öldüğünü ve bunun toplam hastalanan insanlara oranının kaç olduğunu hesaplayan bir sistemdir.
who tanımı: (
https://odihpn.org/...itarian-emergencies/ sf.43,
https://www.who.int/hac/about/definitions/en/)---
alıntı ---
hastalık sebebiyle ölen sayısı / toplam vaka sayısı
---
alıntı ---
cdc tanımı: (
https://www.cdc.gov/...sson3/section3.html)---
alıntı ---
cfr, belirli bir hastalığa sahip olan insanlardan (vaka), o hastalık sebebiyle ölen insanların oranıdır. hastalığın ağırlığını belirten bir ölçüdür. formülü şu şekildedir: (tespit edilen vakalardan belirli sebepler dahilinde ölenlerin sayısı / toplam vaka sayısı) x 10n
örnek: bir restoranın yeşil soğanlarından bulaşan bir hepatit a salgınında 555 vaka tespit edilmiştir. bu vakalardan 3 tanesi, hastalığa bağlı enfeksiyondan ölmüştür. cfr hesaplaması şu şekildedir: cfr = (3/555) x 100 = %0.5.
---
alıntı ---
şimdi, bu
cfr hesaplamalarında, özellikle hastalık yayılmaya devam ederken yapılanlarda, bazı problemler ortaya çıkabilir ve bize hatalı ölüm oranları verebilir.
covid-19 özelinde konuşacak olursak iki temel sorun mevcut. birincisi, hastalığın kuluçka döneminin uzun olması sebebiyle kişilerin semptom göstermesi 2-3 haftayı, semptom göstermesinden itibaren ilgili vakanın sonuçlanması ise iyileşmeler bakımından ortalama 25 (24.7) günü, ölümler bakımından ise ortalama 18 (17.8) günü bulabilir (
kaynak: lancet makalesi sf. 2 ve 7) ve dolayısıyla salgın devam ederken herhangi bir andaki ölüm sayılarının toplam vakalara oranlaması olduğundan daha düşük ölüm oranı bulunmasına sebebiyet verebilir (aynı durum iyileşen vakalarda gecikme içinde geçerlidir). ikinci sorun ise, salgın devam ederken tespit edilen vakaların niteliğiyle ilgilidir. salgın devam ederken hem sağlık sisteminin kaynaklarını efektif kullanmasının bir sonucu olarak, hem insanların hafif semptom belirtilerinde dahi hastaneye gitmekten çekinmesi, hem de
covid-19 özelinde semptom göstermeden hastalığı geçiren kişilerin sayısı bakımından, sistem genellikle daha ağır olan vakaları tespit etmektedir. dolayısıyla, ağırlıklı olarak klinik olarak ağır vakaların tespit edildiği bir sistemde, toplam ölenlerin toplam tespit edilen vaka sayısına oranının hesaplanması sonucunda ortaya çıkacak
cfr, normalde olduğundan çok daha yüksek bir ölüm oranı verebilecektir.
bir başka problem ise, hastalıktan ölen kişilerin profilleri ile alakalıdır. limitli kaynaklar nedeniyle salgın süresince tespit edilen vakaların klinik olarak ağır vakalar ağırlıklı olduğunu yukarıda belirtmiştir. şimdi, bu
covid-19’un belirli yaş gruplarını daha ağır etkilediği bir gerçek (burada gençler tehdit altında değil algısı çıkmasın, sadece belirli bir yaş kesiminin ortalamaya vurulduğunda daha ağır geçirdiğinden bahsediyorum, yoksa çok ağır hastalık geçiren çok genç insanlarda var ve sayıları azımsanmayacak kadar fazla). buradan yola çıkarak, klinik olarak daha ağır olan vakaların, daha yüksek oranda risk grubunda olan hastalardan oluşması da dikkate alınması gereken bir durum. tespit edilen vakaların klinik olarak ağır vakalara göre yanlı olduğu, klinik olarak ağır vakaların da daha yüksek bir oranının yüksek risk grubunda olan hastalar olduğu ve yüksek risk grubunda olan hastaların ölüm oranlarının daha yüksek olduğu göz önüne alındığında, salt ölüm sayılarına bakılarak oranlama yapılmasının da yine yanıltıcı sonuç verebileceği ortada.
yukarıdaki sebeplerle
yanlı(biased) sonuçlar almamak için, özellikle salgın devam ederken yapılan
cfrhesaplamalarının, yukarıda belirttiğim basit formüllerden ziyade, çok daha karmaşık ve tüm bu denklemleri hesaba katarak normalleştirme yapılmış formüllerle hesaplanması daha doğru bir yaklaşım olacaktır (bu alanda uzman kişiler varsa bu formüllere ilişkin daha detaylı bilgi verebilir belki ancak hesaplamalar oldukça karmaşık olduğundan anlamamız pek mümkün değil diye düşünüyorum).
dipnot: burada şunu da belirtmem gerekiyor;
cfrhesaplaması için farklı formül önermeleri de var. mesela bazıları
cfrhesaplamasının şu şekilde yapılması gerektiğini söylüyor: [ölen kişi sayısı / (ölen sayısı + iyileşen sayısı)] x 100. dün itibariyle yayınlanan türkiye istatistiğinden yola çıkarsak bu formül şu şekilde sonuç veriyor: [355 / (355+415)] x 100 = %46.1. bu şekilde bir hesaplamanın yol açtığı problem açık şekilde ortada. hastalığın seyri ve toplam iyileşme veya ölüm süreleri oldukça uzun olduğundan, herhangi bir anda (ve özellikle salgının başlangıç ve orta aşamalarında) bu şekilde bir hesap yapılması, görülen vakaların çok büyük bir kısmı henüz sonuçlanmamış olduğundan, inanılmaz derecede yüksek ve yanıltıcı ölüm oranları verecektir.
`2) ifr – enfeksiyon ölüm oranı`
bu terim ve hesaplama yönteminde ise,
cfr’dan farklı olarak sadece tespit edilmiş vakalar değil, enfekte olmuş ve fakat ya hafif geçirdiği için ya da semptom göstermediği için resmi istatistiklere yansımamış kişiler de dahil hastalıktan etkilenen tüm kişiler dikkate alınarak bir ölüm oranı hesaplaması yapılmaya çalışılır (kaynak:
https://en.wikipedia.org/wiki/Case_fatality_rate). bu oldukça spekülatif bir yaklaşım olduğundan genelde çok fazla referans göremezsiniz, ancak bu terim içinde oldukça karmaşık bir hesaplama yapılmakta. bu terim ile ilgili önemli nokta, tespit edilmemiş tüm vakaları da dahil ederek tespit yapmaya çalıştığından, her zaman için cfr’den düşük ölüm oranı ortaya çıkaracak olmasıdır. zira sadece tespit edilen vaka sayısındaki ölüm oranı değil, tüm enfekte olan insanlara kıyasla ölüm oranını hesaplamaya çalışır.
`3) mr – fatalite oranı`
bu terim ise, herhangi bir salgın hastalıktan ölen insanların, hastalık tehdidi altında olan genel popülasyona oranını bulmaya çalışır. örneğin, türkiye’de yaklaşık 83 milyon insan olduğunu düşünürsek, toplam 10.000 kişinin öldüğü bir x hastalığının mr oranı, (10.000/83.000.000) x 100 = %0.012 olacaktır. tabi burada da başka problemler ortaya çıkabilir ve farklı hesaplama metotları mevcut (örneğin salgının hangi sürecindeki toplam popülasyonun baz alınacağı vs) kaynak:
https://odihpn.org/...itarian-emergencies/bu hesaplamadan da görüleceği üzere, mr, tespit edilen ve/veya hastalığa yakalanan kişilerle ilgilenmeyip, hastalığın etkilediği herhangi bir popülasyonda spesifik bir zaman diliminde söz konusu hastalıktan ölüm oranını hesaplamaya çalışmaktadır. dolayısıyla da her zaman için en düşük ölüm oranını verecek olan hesaplama olacaktır.
covid-19 ölüm oranlarişimdi gelelim covid-19’un ölüm oranlarına. burada farklı tespitler ve hesaplama yöntemleri mevcut ve insanlar özellikle hastalıkta ağır kayıplar vermiş italya ve ispanya üzerinden hesaplar yaparak oldukça yüksek ölüm oranlarına ulaşmakta (örneğin italya’da toplam ölüm
13.915, toplam iyileşen sayısı 1
8.278, toplam vaka sayısı
115.242. bu hesaplamalardan yola çıkarak standard cfr hesaplaması
%12, sadece sonuçlanmış vakalara göre ölüm oranı ise
%43 çıkmakta). bu oranların yanlış olduğunu söylemiyorum, yapılan hesaplar elbette doğru, sonuçta basit bir hesaplamaya dayanıyor bunlar, ancak bunlar gerçek bir
cfrveya
ifr hesaplaması değiller ve olamazlar, zira ülkelerin, salgının seviyesinin ve hasta kişilerin profilleri hiç dikkate alınmadan yapılmış basit hesaplamalar olduğundan oldukça yanlı sonuçlar vermektedir).
resmi verilere ve açıklamalara gelirsek; who tarafından mart başında yayınlanan raporda
covid-19’un cfr oranı %3.4 olarak açıklanmıştı (
https://www.who.int/...-19---3-march-2020). the lancet’te yayınlana rapor ise daha detaylı ve kapsamlı bir araştırmaya dayanarak farklı bir sonuca ulaşmış durumda. bu rapora göre, crude cfr (ham vaka ölüm oranı) %3.67 olarak tespit edilmiş (bu oran who’nun oranına oldukça yakın). ancak, bunun ham ölüm oranı belirtmekte fayda var. söz konusu raporda yanlı sonuçları elemek adına yukarıda yazdığım sorunlar dikkate alınarak normalleştirme yapılmış ve nihai cfr %1.38 olarak hesaplanmıştır. ifr ise %0.66 olarak tespit edilmiştir. bu oranların farklı verildiği başka araştırmalarda bulunmaktadır. dolayısıyla bunlarda hangisinin doğru olduğunu veya gerçeğe en yakın oranı verdiğini kestirmek şuan için oldukça güç (elimizde yeterli veri yok). ancak genel olarak oranların şu aralıklarda olduğunu söylemek mümkün gözüküyor:
cfr: %1,38 - %5
ifr: %0.5 - %1.5
covid-19 vs gripbu da ayrı bir konu. hala daha covid-19’un normal gripten çok farkı olmadığı ve sezonluk grip salgınlarının daha çok insan öldürdüğüne ilişkin yorumlar yapılıyor. bunun bir normalleştirme çabası olduğunu ve insanların panik yapmamak için bu şekilde düşündüğünü anlıyorum, ancak bu şekilde yaklaşımların çok doğru olmadığını düşündüğümü belirtmem gerekiyor. bu önermenin doğru olmadığını, yukarıda verdiğim (oldukça konservatif olan) cfr ve ifr oranları ile sezonluk gribin oranlarını karşılaştırarak bile tespit etmek mümkün.
cdc verilerinden gidelim (
https://www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html). cdc’ye göre, abd’de geçen sene toplam 35.520.883 kişi sezonluk gribe yakalanmış, bunların 16.520.350’si medikal tedavi almış, 490,561’i hastanelik olmuş ve toplam 34.157 kişi ölmüştür. bu sayılara göre geçen seneki sezonluk gribin cfr oranı (medikal tedavi görenler ve hastanelik olanları “vaka” olarak değerlendirirsek) %0.2 olacaktır. bu oran, yukarıda covid-19 için yapılan en konservatif cfr değerlendirmesinden dahi çok düşüktür. olayın vahametini anlamak için, geçen sene gribe yakalanan ve vaka olarak kişi sayısına covid-19 konservatif cfr oranını uygulayabiliriz. yani, covid-19’un grip kadar bulaşıcı olması ve benzer sayıda kişiyi enfekte ettiğini, yani toplam 17.010.911 kişinin covid-19 pozitif olduğunu (tespit edilen) hayal edin ve en düşük cfr oranı olan %1.38’den hesap yapın. bu hesapta bile toplam 234.750 kişi hayatını kaybedecek demektir, yani sezonluk gribin neredeyse 7 katı. ki bu en iyi senaryo. cfr’ın bu kadar düşük olmadığını kabul edersek durum daha da vahimleşiyor. örneğin, yukarıdaki oranların ortalamasını alalım (%1.38 ve %5) ve cfr’ın %3.19 olduğunu düşündüğümüzde toplam ölüm sayısı 542.000’in üzerinde olacaktır.
dolayısıyla yapılacak en büyük hatalardan biri belki de bu hastalığın normal bir grip olduğunu düşünmek ve hafife almaktır.
